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Confirme que ha leído y comprende los requisitos a continuación para recibir tratamiento:
¿Algún miembro de su familia ha tenido alguna de las siguientes enfermedades? En caso afirmativo, Seleccione en las casillas correspondientes para identificar todas las enfermedades/condiciones de sus parientes consanguíneos.
Historial Femenino
Historial Masculino
¿Actualmente tiene alguno de los siguientes síntomas? Marque todas las casillas correspondientes:
